科普｜到底哪些前列腺需要穿刺活检？
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科普｜到底哪些前列腺需要穿刺活检？
很多中老年男性，甚至一些更年国产三片轻的男士在体检中发现血PSA升高，有的人没有任何症状，有的人会合并尿频，夜尿增加，尿急，尿不尽，排尿困难等症状。很多人都会有这样的疑问：这个PSA指标升高是不是就是得癌了？到底该怎么办？下面我们就来详细聊聊这些事。
1、PSA筛查
前列腺癌是目前男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一。对于无临床症状的男性进行PSA检测，可以降低筛查人群的前列腺癌病死率且不影响筛查人群的生活质量，可以提高前列腺癌的检出率，发现早期前列腺癌。因此，对于身体状况良好，预期寿命10年以上的男性开展基于PSA的前列腺癌筛查，每两年检测一次，PSA正常值为0-4ng/ml。对于前列腺癌高危人群，如年龄大于50岁的男性、年龄大于45岁且有前列腺癌家族史的男性、携带BRCA2基因突变且年龄大于40岁的男性，要重视筛查。
当然，血清PSA水平受很多临床因素影响，应在射精24小时以后，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，前列腺直肠指诊一周后，前列腺穿刺1月后进行，同时PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。
上海瑞金医院泌尿外科目前还开展基于前列腺癌特异性的分子标记物PSA异构体（p2PSA）的前列腺健康指数（PHI）检测，目的在于减少不必要的前列腺穿刺活检。另外还要参考PSA密度（PSAD），即血清tPSA与前列腺体积的比值，正常值≤0.15；PSA速率，其正常值＜0.75ng/ml/年。这均有助于决定是否进行前列腺穿刺活检。
2、前列腺穿刺活检的目的
前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，是确诊前列腺癌的金标准。
3、哪些患者需要进行前列腺穿刺？
前列腺穿刺适应症：（1）直肠指检发现前列腺可疑结节，任何PSA值；（2）经直肠前列腺超声（TRUS）或者MRI发现可疑病灶，任何PSA值；（3）PSA＞10ng/ml；（4）PSA 4～10ng/ml，异常f/t PSA值、PSAD值或者PHI。
对于初次穿刺结果为阴性的患者，但直肠指检、复查血PSA或者其他衍生物水平提示可疑前列腺癌时，可考虑再次行前列腺穿刺。重复穿刺指征为：（1）第一次穿刺病理发现不典型小腺泡增生（ASAP）或者高级别上皮内瘤变（HGPIN），尤其是多针穿刺结果如上时；（2）复查血PSA＞10ng/ml；（3）复查血PSA 4～10 ng/ml， f/t PSA值、PSAD值异常或者直肠指检或者影像学异常。重复穿刺建议查多参数磁共振（mpMRI），并进行基于mpMRI的靶向穿刺，能够提高有临床意义前列腺癌的检出率。
重复穿刺间隔时间尚不确定，推荐3个月或者更长时间。
4、哪些患者不适合做前列腺穿刺？
前列腺穿刺禁忌症：（1）急性感染期、发热期；（2）有高血压危象；（3）处于心脏功能不全失代偿期；（4）有严重出血倾向的疾病；（5）高血压、糖尿病等合并症控制不良；（6）合并严重的内痔、外痔，肛周或者直肠病变者不宜经直肠前列腺穿刺。
5、前列腺穿刺到底怎么操作的？
前列腺穿刺根据入路不同，分为两种：超声引导下经直肠前列腺穿刺和经会阴前列腺穿刺。
（1）超声引导下经直肠前列腺穿刺，穿刺前清洗会阴及肛周，清洁灌肠进行肠道准备，穿刺时患者取左侧卧位，抱膝并使膝贴近腹部，常规直肠指检后，对肛周、直肠进行冲洗消毒，经直肠将超声探头置人并扫查前列腺、置入穿刺活检枪并推至前列腺包膜处，激发活检枪，取出并收集活检组织送检。其优点有：操作简单、时间短、无需局部麻醉。缺点有：感染并发症高，对于前列腺前、尖部肿瘤检出率低，需要预防性口服抗生素并进行肠道准备。
（2）超声引导下经会阴前列腺穿刺，穿刺前清洗会阴及肛周，穿刺时使患者呈截石位，将臀部垫高，将阴茎拉向于耻骨上方，显露会阴部，对会阴部常规消毒。在会阴皮下、前列腺包膜周围应用利多卡因行局部麻醉。于直肠置入超声探头对前列腺进行扫查，经会阴部置入穿刺同轴针，至前列腺包膜处，拔出针芯，循同轴针置入穿刺活检枪，至前列腺包膜处，激发活检枪，取出并收集活检组织送检。穿刺完成后穿刺针眼纱布压迫1-3分钟止血，敷料覆盖。其优点有：能够有效获得前列腺各区域组织，提高前列腺前、尖部肿瘤检出率，并发症发生率低。缺点：技术要求高、学习曲线长、需要局部麻醉。
穿刺方案分为系统穿刺和靶向穿刺。经直肠超声引导下前列腺系统穿刺是标准的穿刺方法，一般建议穿刺10~12针，可提高肿瘤检出率并且不增加穿刺并发症的发生率。根据患者PSA值、直肠指检、经直肠超声或MRI检查结果，在常规的10~12针系统穿刺基础上，可对可疑病灶实施靶向穿刺以进一步提高检出率。靶向穿刺主要包括认知融合靶向穿刺，mpMRI直接引导下前列腺靶向穿刺，mpMRI与经直肠超声影像（软件）融合靶向穿刺。另外还有饱和穿刺，是指取样更多的核心区（通常为18~24个核心区），逐点活检。穿刺数目与前列腺体积成正比，前列腺体积越大，穿刺点数越多。通常认为该方法不会增加前列腺癌的检出率，但过多的穿刺针数，会导致前列腺穿刺活检的并发症发生率升高。
上海瑞金医院泌尿外科目前开展经会阴前列腺系统性穿刺和靶向穿刺，门诊进行，整个穿刺过程大概10分钟，穿刺后在诊室外特定区域观察半小时即可离院。经会阴前列腺穿刺后尿道损伤、术后感染、出血概率较经直肠途径更低。并且在双平面超声的引导下可实现精准定位，实时掌握进针深度与穿刺部位，组织取材满意度较高。此外，经会阴途径没有“盲区”，尤其对于位于前列腺腹侧、尖部的病灶，穿刺阳性率明显高于经直肠途径。对于已知严重痔、抗生素耐药或者其他可能增加直肠出血或者感染风险的患者，经会阴前列腺穿刺活检是一种相对更安全的选择。
6、前列腺穿刺结果如何解读？
前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleason评分及肿瘤百分比，以及穿刺样本总Gleason评分。
前列腺原发的上皮源性肿瘤分为以下多种组织学类型：腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等。
Gleason评分仅适用于腺泡腺癌和导管腺癌。前列腺癌Gleason评分是肿瘤主要成分和次要成分（＞5%）的Gleason分级总和。如果没有次要成分存在，双倍主要成分分级就是Gleason评分。如果一种分级占肿瘤体积≤5%，则不纳入Gleason评分中。除了Gleason评分，主要和次要的分级也应报告，例如3（主要成分）+4（次要成分）=7分。当肿瘤存在第三成分的Gleason分级，且该分级为4级或5级时，还应报告第三成分的Gleason分级及其在肿瘤体积中所占的大致比例。
前列腺穿刺阳性率为28%-59%，平均42%。前列腺穿刺后，若病理提示阳性，需完善全身检查，根据结果再决定后续治疗方案。
因此，单纯体检发现血PSA升高并不一定是前列腺癌，也不一定需要前列腺穿刺活检，建议到泌尿外科门诊就诊，综合判断，作出最优决策。
作者：上海交通大学医学院附属国产三片瑞金医院泌尿外科 汪成合